Zatajenie przez klienta istotnej informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczenia — celowe udzielenie nieprawdziwych odpowiedzi na pytania ubezpieczyciela służące ustaleniu ryzyka ubezpieczeniowego — skutkuje wyłączeniem odpowiedzialności za bezpośrednio związane okoliczności. Na kim jednak w takim przypadku spoczywa ciężar dowodu: czy to zakład ubezpieczeń musi wykazać ów związek przyczynowy? Czy jednak klient musi obalić domniemanie, że jego zatajenie miało wpływ na skutki wypadku?
wyrok Sądu Najwyższego z 23 listopada 2022 r. (II CSKP 963/22)
Art. 815 § 3 kc zd. 2 kreuje wzruszalne domniemanie prawne (art. 234 kpc), zakładające, że „w razie wątpliwości” istnieje związek przyczynowy między okolicznościami zatajonymi przez ubezpieczonego (ubezpieczającego) a wypadkiem ubezpieczeniowym. Domniemanie to skutkuje odmiennym rozkładem ciężaru dowodu w razie, gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda okoliczności, które były przyczyną wypadku ubezpieczeniowego. W takiej sytuacji ciężar dowodu co do przyczyn tego wypadku, a ściśle co do tego, że zatajone (niepodane do wiadomości ubezpieczyciela) okoliczności nie stanowiły jego przyczyny, spoczywa na ubezpieczonym lub innym uprawnionym z umowy ubezpieczenia.
Sprawa zaczęła się od zawarcia umowy kredytowej, której elementem było objęcie kredytobiorcy ubezpieczeniem grupowym kredytobiorców; w ramach tej procedury klient złożył oświadczenie, iż „za wyjątkiem profilaktyki lekarskiej jego stan zdrowia nie wymaga regularnego nadzoru lub leczenia”. Polisa wyłączała odpowiedzialność ubezpieczyciela w razie zgonu ubezpieczonego, który miał związek z wypadkiem lub chorobą zdiagnozowaną lub leczoną w ciągu poprzednich 12 miesięcy.
Rok później kredytobiorca zmarł, wówczas się okazało, że od kilku lat cierpiał na przewlekłą formę cukrzycy, nadciśnienia, etc. (brał 13 leków); zdaniem ubezpieczyciela rozbieżność stanu faktycznego z deklaracją stanowiło podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania, zatem spór trafił do sądu.
Sąd I instancji przyznał rację zakładowi ubezpieczeń i oddalił całość roszczeń. Natomiast sąd odwoławczy uznał, że skoro z opinii biegłych wynika, że wcześniejsze schorzenia mogły, ale nie musiały być przyczyną zgonu, to nie sposób jednoznacznie wiązać śmierci ze stanem zdrowia zmarłego. Co więcej to w interesie firmy ubezpieczeniowej leżało właściwe oszacowanie ryzyka, zatem przyjmując tak lakonicznie oświadczenie jest sama sobie winna. Prawomocnym wyrokiem zasądzono na rzecz uposażonego kwotę 171 tys. zł.
art. 815 par. 1 i 3 kodeksu cywilnego
§ 1. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. (…)
§ 3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
Badając skargę kasacyjną Sąd Najwyższy przypomniał, iż umowa ubezpieczenia zobowiązuje ubezpieczyciela do zapłaty odszkodowania w razie zajścia określonego wypadku ubezpieczeniowego, w zamian za składkę. Obowiązkiem klienta jest udzielić informacji o wszystkich okolicznościach, które zdaniem ubezpieczyciela są istotne dla oszacowania ryzyka — umyślne udzielenie nieprawdziwej odpowiedzi skutkuje wyłączeniem odpowiedzialności ubezpieczeniowej (art. 815 par. 3 kc).
Przepis ten jest źródłem wzruszalnego domniemania prawnego: skoro „w razie wątpliwości” należy przyjąć, że skutki zdarzenia pozostają w związku z zatajoną okolicznością, to dochodzi do zmiany rozkładu ciężaru dowodu, zatem to ubezpieczony / uposażony ma obowiązek wykazać, że nieujawniona informacja nie miała wpływu na skutki wypadku.
art. 234 kodeksu postępowania cywilnego
Domniemania ustanowione przez prawo (domniemania prawne) wiążą sąd; mogą być jednak obalone, ilekroć ustawa tego nie wyłącza.
W sprawie nie ma wątpliwości, że kredytobiorca podpisał oświadczenie, iż jego stan zdrowia „nie wymaga regularnego nadzoru lub leczenia”, które okazało się nieprawdziwe: leczył się na szereg chorób i był hospitalizowany, czego nie sposób nazwać profilaktyką lekarską.
Stwierdzając, że sąd nieprawidłowo zinterpretował tę okoliczność, a także nie ocenił czy do naruszenia obowiązku informacyjnego doszło z winy umyślnej czy nieumyślnej, SN uchylił zaskarżone orzeczenie i zwrócił sprawę do ponownego rozpoznania.