Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest dokumentem poświadczającym prawo do uzyskania opieki zdrowotnej podczas czasowego pobytu poza Polską. Czy zatem od posiadacza karty EKUZ może być dochodzony zwrot kosztów — zdaniem NFZ nienależnego — leczenia zagranicznego?
wyrok Sądu Najwyższego z 16 września 2022 r. (II CSKP 421/22)
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości obciążenia pacjenta kosztami leczenia w związku z bezpodstawnym — w ocenie NFZ — pokryciem przez NFZ kosztów świadczenia udzielonego na rachunek NFZ jako instytucji właściwej przez instytucję państwa członkowskiego Unii Europejskiej, w którym przebywał ubezpieczony.
Sprawa zaczęła się od tego, że studentka pojechała do Niemiec w celu podjęcia wakacyjnej pracy w szpitalu. Podczas badań wstępnych wykryto u niej wirusowe zapalenie wątroby i od razu rozpoczęto leczenie; następnie studentka kształciła się na uniwersytecie w Szwecji, aczkolwiek w ciągu kilku miesięcy parę razy przyjechała do niemieckich lekarzy na kontynuację leczenia. NFZ pokrył wynikające z tego należności na rzecz swego niemieckiego odpowiednika, jednakże — uznając, że zamiar podjęcia pracy w Niemczech oznaczał wolę dłuższego zamieszkiwania w tym kraju, zatem nie może być traktowany jako pobyt czasowy — stwierdził, że wydatki na świadczenia nie były objęte ochroną wynikającą z karty EKUZ. Do sądu wpłynął pozew o zwrot poniesionych przez NFZ kosztów planowego leczenia w kwocie 14,6 tys. euro (czyli 64,5 tys. zł).
Sąd prawomocnie oddalił powództwo: leczenie miało związek z planowanym zatrudnieniem, a diagnoza była zaskakująca dla pozwanej, nie sposób więc powiedzieć, by przyjechała ona do Niemiec w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że zarówno na gruncie przepisów obowiązujących wówczas (rozporządzenia 1408/71), jak i aktualnie, jej pobyt miał charakter czasowy, toteż posiadała status osoby uprawnionej do uzyskania bezpłatnego leczenia. W konsekwencji roszczenia NFZ są bezzasadne, niezależnie od tego czy opierać je na konstrukcji bezpodstawnego wzbogacenia, czy art. 415 kc. Co więcej system ubezpieczeń zdrowotnych należy do dziedziny prawa publicznego, przeto NFZ może dochodzić kosztu zwrotu świadczeń tylko w przypadkach określonych w prawie. Niezależnie od tego nie można zapominać, że leczenie w Polsce też kosztuje, przez co dochodzenie pełnego zwrotu jest z pewnością bezzasadne.
art. 19 ust. 1 rozporządzenia 883/2004 w/s koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
(…) ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.
art. 51 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
W celu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących świadczeniobiorcy, zgodnie z przepisami o koordynacji, na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, Fundusz wydaje, na zasadach i w zakresie określonych w przepisach o koordynacji, Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub zaświadczenie o prawie do tych świadczeń.
Sąd Najwyższy, rozpatrując wniesioną przez NFZ skargę kasacyjną, uznał, iż osoba posiadająca kartę EKUZ przebywający w innym państwie UE, ma prawo do świadczeń medycznych, które stały się niezbędne podczas pobytu czasowego poza granicami Polski. Świadczenia przysługują na zasadach, jakie to państwo przewiduje dla osób ubezpieczonych (dla jasności: jeśli lokalne prawo przewiduje współfinansowanie opieki zdrowotnej, to polski pacjent będzie dopłacał). Celem tej regulacji jest uniknięcie sytuacji, w której osoba ubezpieczona zmuszona byłaby do niezwłocznego powrotu do swego kraju, w celu uzyskania niezbędnej opieki. Natomiast przepisy o karcie EKUZ nie obejmują sytuacji, kiedy ubezpieczony jedzie do innego państwa w celu uzyskania tam leczenia, zaś okoliczność tę ocenia się przez pryzmat tymczasowości pobytu, z uwzględnieniem obecnego i przyszłego stanu zdrowia pacjenta.
Tymczasem w świetle ustaleń nie sposób mówić, by pozwana przyjechała do Niemiec w celu uzyskania leczenia (nb. w tzw. międzyczasie NFZ zmienił zdanie i podważał tylko „podróże” ze Szwecji — nie dostrzegając, iż ich koszt wynosił zaledwie 84,39 euro).
Kluczowy okazał się jednak inny argument: otóż zdaniem SN zwrot kosztów leczenia zagranicznego od posiadacza karty EKUZ może być dochodzony wyłącznie w ściśle określonych przypadkach (m.in. w razie posłużenia się kartą przez osobę, która prawo do świadczeń zdrowotnych utraciła lub przy złożenia nieprawdziwego oświadczenia o prawie do świadczeń, art. 50 ust. 16-17 uśoz); dochodzenie tych roszczeń następuje w trybie administracyjnym, na podstawie decyzji NFZ, która może być zaskarżona do sądu administracyjnego. Oznacza to, że brak jest przepisów pozwalających NFZ pozwać pacjenta przed sąd powszechny o zwrot pokrytych przez NFZ kosztów rzekomo bezpodstawnej opieki zdrowotnej uzyskanej poza granicami Polski.
Co więcej mechanizm współpracy w rozliczaniu kosztów świadczeń zakłada, iż NFZ jako instytucja wystawiająca kartę EKUZ jest związana rozpoznaniem i zaleceniami lekarzy miejsca pobytu —
współpraca ta opiera się na wzajemnym zaufaniu do kompetencji i jakości opieki zdrowotnej w każdym z państw członkowskich. Ochrony wymaga także zaufanie pacjenta, który poddając się leczeniu w państwie pobytu, uznanemu przez lekarzy w tym państwie za konieczne z uwzględnieniem wskazań medycznych i spodziewanego czasu pobytu w tym państwie, nie powinien się obawiać, że instytucja, w której jest ubezpieczony, dokona ex post odmiennej oceny udzielonego świadczenia i obciąży go kosztami udzielonego leczenia.
Skoro więc niemieckim lekarzom nie można zarzucać jakichkolwiek nadużyć, NFZ nie jest uprawniony do dochodzenia zwrotu kosztów leczenia zagranicznego uzyskanego przez ubezpieczonego legitymującego się kartą EKUZ — zatem wniesiona skarga kasacyjna została przez SN oddalona w całości.